Форма регистрации

1. Маълумот оид ба бемор (Информация о пациенте)

Н.Н. бемор / Ф.И.О. пациента:

Ҷои зисти бемор / Адрес пациента:

Сину сол / Возраст:

Ҷинс / Пол:

2. Маълумот оид ба доруи шубҳанок

Номи тиҷоратӣ / Торговое наименование:

НБҒП (генерикӣ) / МНН (генерическое):

Ширкати истеҳсолкунанда / Фирма-производитель:

Рақами силсила / Номер серии:

Акси дору:

Роҳи ворид / Путь введения:

Санаи таъин / Дата назначения:

Санаи қатъ / Дата отмены:

Нишондиҳанда / Показания:

3. Маълумот оид ба аксуламали номатлуб

Акси аксуламали дору:

Саршавии аксуламали номатлуб / Начало НР:

Ба охир расидани аксуламали номатлуб / Окончание НР:

Категорияҳои АН / Категории НР:

марги бемор/смерть пациента

хатар ба ҳаёт/угроза жизни

бистарикунонии бемори амбулаторӣ/госпитализация амбулаторного пациента

дароз кардани муҳлати бистарикунонии дар беморхона /продления сроков стационарной госпитализации

муваққатан ё ин ки корношоям будан, қобилияти корӣ надоштан/временная или значимая нетрудоспособност

норасоии инкишофи модарзодӣ/врождённые недостатки развития

ягонтааш нест /ничего из вышеупомянутого

Тавсифи аксуламали номатлуб / Описание НР:

Ҳодисаи пешинаи аксуламали номатлуб / Ранее ПР на это ЛС?

Натиҷаи аксуламали номатлуб / Последствие НР:

Дигар маълумот / Другая информация:

4. Маълумот оид ба доруи ҳамроҳшаванда

Доруи ҳамроҳшаванда / Сопутствующее ЛС:

Шакли доругӣ / Лекарственная форма:

Вояи якдафъаина / Разовая доза:

Роҳи ворид / Путь введения:

6. Алоқаи сабабу натиҷаи пайдоиши клиникавии аксуламали номатлуби дору

Алоқаи сабабу натиҷаи клиникӣ / Причинно-следственная связь:

---------

Аниқ / Определённая

Мумкин / Вероятная

Эҳтимол / Возможная

Шубҳанок / Сомнительная

Ба таснифот мувофиқ нест / Не подлежит классификации

7. Итилоъ оид ба маълумотдиҳанда

Н.Н. маълумотдиҳанда / Ф.И.О. уведомителя:

Тел. факс / Телефон, факс:

Ҷои кор ва вазифа / Место работы и должность:

Хадамоти назорати давлатии тандурустӣ ва ҳифзи иҷтимоии аҳолӣ