Форма регистрации

1.Маълумот оид ба бемор (1.Информация о пациенте)

Н.Н. бемор / Ф.И.О. пациента:

Ҷои зисти бемор / Адрес пациента:

№ корти тиббӣ / № м/карты:

Сину сол / Возраст:

Ҷинс / Пол:

Қад / Рост:

Вазн / Вес:

Ташхиси клиникавӣ пеш аз АН (бо нишондоди рамзи ТБК-10) / Клинический диагноз перед НР (с указанием шифра по МКБ-10):

Бемории ҳамрадиф / Сопутствующее заболевание:

2.Маълумот оид ба доруи шубҳанок, истеҳсолкунандаи доруи шубҳанок (2. Информация о подозреваемом лекарстве, производителя подозреваемого лекарства)

Номгӯи фурӯш / Торговое наименование:

НБҒП (генерикӣ) / МНН (генерическое):

Ширкати истеҳсолкунандаи дору ё МТ / Фирма-производитель ЛС:

Рақами силсила/ Номер серии:

Акси дору:

Вояи як шабонарӯзӣ / Сут. Доза:

Вояи як дафъаина / Разовая доза:

Шумораи ворид / Кратность введения:

Роҳи ворид / Путь введения:

Санаи таъин кардани дору / Дата назначения ЛС:

Санаи қатъ кардани дору / Дата отмены ЛС:

Нишондиҳандаи таъин кардани доруи шубҳанок / Показания к назначению подозреваемого лекарства:

3.Маълумот оид ба аксуламали номатлуб/надоштани судмандӣ (3. Информация о нежелательной реакции/отсутствии эффективности)

Акси аксуламали дору:

Саршавии аксуламали номатлуб/НС/Начало НР/ОЭ:

Ба охир расидани аксуламали номатлуб/Окончание НР:

Категорияҳои АН / Категории НР:

марги бемор/смерть пациента

хатар ба ҳаёт/угроза жизни

бистарикунонии бемори амбулаторӣ/госпитализация амбулаторного пациента

дароз кардани муҳлати бистарикунонии дар беморхона /продления сроков стационарной госпитализации

муваққатан ё ин ки корношоям будан, қобилияти корӣ надоштан/временная или значимая нетрудоспособност

норасоии инкишофи модарзодӣ/врождённые недостатки развития

ягонтааш нест /ничего из вышеупомянутого

Тавсифи аксуламали номатлуб дору ва НС (Описать НР Л/Указать ОЭ Л):

Оё дар бемор ҳодисаи пайдоиши аксуламали иловагӣ ба ҳамин дору пештар буд? / Имелись ли у больного ранее случаи возникновения ПР на данное ЛС?

Натиҷаи аксуламали иловагӣ / Последствие НР:

Дигар маълумоти муҳим (маълумоти анамнез, маълумоти тадқиқоти лабораторӣ-инструменталӣ, ҳолати аллергӣ ва дигар) / Другая важная информация (данные анамнеза, данные лабораторно-инструментальных исследований, аллергическое состояние и др.):

4.Маълумот оид ба доруи ҳамроҳшаванда (4.Информация о сопутствующих лекарствах)

Доруи ҳамроҳшаванда (НБҒП) /Сопутствующие ЛС (МНН):

Шакли доругӣ / Лекарственная форма:

Вояи як дафъаина /Разовая доза:

Шумораи истеъмол/Кратность приёма:

Роҳи ворид /Путь введения :

Санаи таъин кардан /Дата назначения:

Санаи қатъ кардан/Дата отмены:

6.Алоқаи сабабу натиҷаи пайдоиши клиникавии аксуламали номатлуби дору (6.Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями побочной реакции и подозреваемого лекарственного средства)

Алоқаи сабабу натиҷаи пайдоиши клиникавии аксуламали номатлуби дору / Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями побочной реакции и подозреваемого лекарственного средства:

---------

Аниқ / Определённая

Мумкин / Вероятная

Эҳтимол / Возможная

Шубҳанок / Сомнительная

Ба таснифот мувофиқ нест / Не подлежит классификации

7. Итилоъ оид ба маълумотдиҳанда 7.Информация об уведомителе

Н.Н маълумотдиҳанда (пизишк ё ин ки фарматсевт)/Ф.И.О. уведомителья (врача или фармацевта):

Тел.факс/Телефон факс:

Ҷои кор, вазифа/Место работы, должность:

Хадамоти назорати давлатии тандурустӣ ва ҳифзи иҷтимоии аҳолӣ